加拿大牙科计划的“报销猫腻”：100% 覆盖≠全免费

片儿刀

42岁的温尼伯居民Olesia Romaniuk表示，当她得知自己获得加拿大牙科护理计划100%的费用覆盖批准时，感到异常兴奋，直到她意识到这100%的覆盖背后附加了一些限制条件。

$ }& k3 `; Y: A% j: W: I# l试图使用该计划的民众和牙科专业人士称，这项覆盖牙科护理费用的联邦计划让患者不得不承担部分费用，而且有些理赔申请被直接拒绝，却没有任何解释。

( w- k% c7 {. a" |! i( j  |他们表示，政府这项计划的措辞模糊不清，且具有误导性。最值得注意的是，政府列出的“符合条件的服务费用100%覆盖”，与各省不同的收费标准并不一致，患者最终不得不承担额外费用。
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, w& c' q' \& r3 q/ t3 V此外，牙科诊所会向负责处理理赔的保险公司Sun Life Financial提交符合条件的服务理赔申请，但处理这些申请的管理人员常常毫无理由地拒绝理赔——而且往往是在患者已经自付了符合条件的服务费用之后。

安大略省牙科协会主席David Brown表示，2024年11月，该计划开始对某些治疗实施预先授权。牙冠、牙桥以及一些特殊治疗的程序要求牙科诊所通过提交文件获得预先批准，“这增加了前台的工作负担”。他还补充说，许多提交的申请“需要数周或数天才能审核”，而且被退回时“并非总能获得批准”。Brown指出，这带来的问题是，患者“可能要在疼痛中等待数周甚至数月，只为等待批准”。

Sun Life Financial拒绝了采访请求，并告诉《星报》将所有关于该计划的问题都转向加拿大卫生部。
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9 b( {- }2 E1 V5 }) |' Q加拿大卫生部发言人Mark Johnson在给《星报》的电子邮件声明中表示，当理赔申请被拒绝时，会向牙科护理提供者给出明确解释，“包括告知提供者是否未提交所需信息、申请是否不符合该计划《福利指南》中概述的特定程序的临床标准、是否违反了其他规定、是否超过了频率限制，或者该服务不在计划覆盖范围内/不提供覆盖”。
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“这可能相当于一大笔钱”

! H& C" P5 k1 p5 `患有狼疮的Romaniuk牙齿很脆弱，所以当她听说残疾人可以申请该计划下符合条件的牙科护理服务100%覆盖时，她立刻就申请了——并且获得了批准。

0 `  j; P4 e1 F' W7 n虽然很容易就能找到几家离她家步行可达的牙医诊所，但Romaniuk说，每个诊所都告诉她，她需要承担部分费用。
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她被告知洗牙需要支付35至60加元——作为一名依靠残疾福利生活的人，Romaniuk表示，尽管她知道自己需要这次诊疗，却别无选择，只能放弃预约。

“35至60加元可能看起来不算多，但当你靠残疾福利生活，年收入不到1.4万加元时，这相当于一大笔钱，”Romaniuk说。
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. j/ x8 m8 R, s0 ^/ B7 a$ a) nRomaniuk称，她每月支付房租和账单后，剩下的约200加元要覆盖四周的食物、所有药物以及公交或出行费用，她还补充道，就连洗一次衣服（包括洗涤和烘干）都要5加元。“所以在支付完所有费用后，根本没有35加元的余钱。”

3 {4 R! h4 D- XRomaniuk认为，这项计划需要更透明——明确哪些服务（如果有的话）会全额覆盖，而不是给人们虚假的希望。
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69岁的Mark Achbar住在不列颠哥伦比亚省，他也符合该牙科计划的资格。

2024年11月，他的牙医提交了牙冠治疗的覆盖申请，在等待治疗预先授权期间，Achbar安装了临时牙冠。
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* P8 I% P: O+ @' |5 s1 g他说，几周后，Sun Life Financial要求提供更多证明，以证实该手术的必要性，并表示需要更多文件。Achbar与他的牙科诊所合作，发送了更多信息，却被告知要等待“8周”，而且“每次提出新的信息要求后，等待时间都会重新计算”。
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1 N: O, V) C) ^- {0 e与此同时，Achbar还得花钱做牙龈手术，以便为新牙冠的黏合腾出空间。
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8 a( @8 o! k4 s! m0 B4 T# [临时牙冠先后换了五个——因为它们的使用寿命只有几周。到了5月4日，也就是他的牙医诊所首次提交申请的6个月后，Sun Life Financial的覆盖申请被驳回了。

Achbar说，Sun Life没有具体说明拒绝他申请的原因，只是说“未满足所有标准”，他还补充道：“我至今都没装上牙冠。”

( M- `3 S6 I# y6 B$ g+ H$ z牙科服务提供者呼吁改进

+ s/ M# S9 @( _+ E; ~自2024年5月该计划推出以来，加拿大牙科协会（该协会代表全国的口腔健康服务提供者，包括安大略省80%参与该计划的牙科诊所）一直在倡导对该计划进行改进。
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加拿大牙科协会的一位发言人在给《星报》的书面声明中表示，许多牙医正面临“行政负担以及患者对该计划的误解……而且许多患者遇到了严重的流程延误和申请被拒的问题，导致他们无法获得治疗”。
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根据加拿大牙科协会对该计划的调查，全国80%的牙医表示他们在预先授权申请方面遇到了问题。这意味着，在提供某些治疗之前——即便牙医认为这些治疗是必要的——牙医诊所必须先获得加拿大牙科护理计划的批准才能开展任何程序，而这一过程耗时漫长，且并非总能批准牙医为患者申请的治疗。

调查显示，仅有30%的牙医表示预先授权申请获得了批准，92%的牙医认为审批流程的严重延误影响了患者接受治疗的意愿。
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加拿大牙科协会的一位发言人表示：“大多数牙医会采用差额收费的方式，以弥补治疗费用中未被加拿大牙科护理计划覆盖的部分——该计划的支付标准由联邦政府制定，平均仅为安大略省建议收费标准的85%。”“因此，大多数享有100%覆盖（年收入低于7万加元）的患者仍需准备支付计划未覆盖的15%费用。需自付40%或60%费用的患者，同样要承担这15%的差额收费。”
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加拿大牙科协会称，他们“正积极与加拿大卫生部会面，倡导对预先授权流程进行修正和改进，并推动联邦政府开展有效的沟通，以便牙医能够为患者提供所需的治疗”。