中医天天学（5）。经方时方应用举例

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邢斌

中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方(根据实际情况或用原方，或适当加减)。这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。

“血府逐瘀汤所治之症目”共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。
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何以这13个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。
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按照《方剂学》教材的说法，血府逐瘀汤的功用是活血化瘀，行气止痛，主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来，但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。

如《中医药学高级丛书•方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血化瘀为主，辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的，但是血瘀是客观存在的，“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。
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《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。”
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不难发现，《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的，后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者，还是诊断标准的制定者，按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。
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按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证)，确立活血(或理气活血)的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。

如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。

" G6 O/ m* J4 A6 _- t那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。

如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证，当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。
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我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。

此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要，未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。

与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有黄褐斑，这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。
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另外，女性与月经有关的一此症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。