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准分子激光手术的设计瑕疵
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5 D0 X; q% F E" a- E& t$ t5 Y- w 作者：张定兴( |0 e Y, K$ A2 ~; M
4 Y9 f6 n( H i5 o& ]( F5 @ 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼( m9 C. G& ]2 E1 t1 j
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
- G) p, f. N" U% P, t性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理7 S2 O6 K- \8 Z, S
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
7 a, Z( Z4 s8 F1 R! E美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
+ ~1 _9 @: H. t并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗/ s+ C' }! ~ r. S5 m3 K+ f% |/ K
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
! g" v$ N0 `% O4 ~$ D/ l统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
8 O2 d! U5 |: j$ r高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很6 g, ]6 F. k+ i# W: h
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
) k) b+ e% Q" j( [0 N豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
( U6 x @+ c" e8 f. k7 S由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
% t; `, q* g7 {( j3 S例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
) v, z- d/ C4 F( K面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行/ h- |% Q; @ [+ @1 X+ J7 _) S& ^
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没+ O! I. ^1 ^4 b
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。3 t" P2 S T+ R! F. h' d8 S# Y* I' u
1 ], I0 e+ V4 w. b `* t& Z4 j* { 不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
2 z+ ~' b* x' g. M正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
4 F& S9 j! @: J ?1 {对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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7 J3 a4 H8 Y; b6 G/ e# d 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，, ~! i4 w* T' e( ]" |1 h
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微! G8 H' t( J6 D( V. M5 \) u# U
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制3 F2 ?# e) |# K: ~
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣# r4 l8 B/ L6 I7 E" @, b$ z- r. i" n5 }
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈5 g9 k( s, r, g
光不正。' U3 T9 g7 _$ B( H" X
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切, L$ s/ [! c0 z" M# O8 A
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜/ b7 N( {8 P* s" p! E) N' T+ d
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反% @7 H H `- I- z! y( d
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
/ |. I8 k) U; p* i+ k* K/ V. d使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
% ]+ |3 |# W, U9 G清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形+ J: T, p9 i, J+ N) ~0 ?
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
$ N' w, o' h: q d/ n镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，& Z2 w4 `' b; U' `7 v" Q
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
3 v1 e# D! u6 M* c- g则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生' N7 j9 Y8 P- x9 R6 o
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
7 o) J/ p: @: X7 }# [在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
. Q5 t1 @: t Z2 W" z4 r( s手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜6 D1 _" |% ~7 @
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
% D' W3 R9 t3 S3 M# s) J膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
. p s; h; j! R昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另% m( h3 o- N- e
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是" z/ E2 C& f1 H+ }7 } E6 r) i
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
% c% @8 m( r1 a% J5 j+ I发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
3 ?; K1 i2 E+ Q$ I7 x6 s! Y: S分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院9 H. d" [( X& a( ^3 f1 Z/ l
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
9 t1 k4 R2 r/ e: Q3 P& u1 V之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。- g( N% k# d7 g' x- {2 x& h
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切: K3 G% Y# T+ s+ w U
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经% H& V$ c7 ~; @6 b
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
" p8 w4 r& ~' z0 u; ~$ [上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
1 ~6 h- V5 G3 ^6 }2 a同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手" z: [, t( W' Y2 ?% h+ Z
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
+ c$ b# D' Z0 l9 Y+ `/ ^做出完美的角膜瓣。
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& Z7 S$ B. ]4 ]# e* L 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基7 H0 O }. [5 \% Y( x0 c
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装* x: Z' a2 x1 y# B4 u) ?& w5 x
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
. _/ V* p/ a: u湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
6 r( o& @3 Y) t液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激& b4 O9 B. N' H! L8 q. `/ F
光能量与预先电脑计算好的有差距。5 `, Z$ o# d0 w$ ~2 g1 B
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
1 C w1 S3 t+ k不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它* d# r) }" Q7 m9 X1 d
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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