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准分子激光手术的设计瑕疵& ^$ R; Q- J8 C6 }; z) e9 X
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作者：张定兴$ [+ S/ W. o/ Q) i: Q5 T l$ o
9 G4 i+ r1 b& w2 O; d 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
0 J, N6 V0 s6 |2 b4 ?- @& `科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
& i } } q7 N性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理4 m7 f1 \ K5 f& j
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿% `5 A- [" n+ d
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
3 r; b% A2 I( l C( j并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗3 J# Z" e# w, d Y/ ^
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
1 W: j5 c0 d* e( t统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症1 L ?7 w# @) U$ \
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很! F2 J1 `# Y+ Y
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
9 Z# X: B( G+ S, K. J, i豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到0 K9 U& ]# x9 W7 ~1 l# D
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立( t | b7 t7 s/ f9 R4 w
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
# V; U' n* V& K1 T& c面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行; |# s) n$ D0 F7 `! T. M# P
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
1 e7 A- L5 J# B9 ~有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。( J* S( t& ~% d7 R4 e! [
8 H' J' ?( ~" q 不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
$ E9 y8 x9 }' J9 k正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
# V: G# w& h$ g* Y; q x$ X对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。7 T0 W" r* ~+ N P
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
- G e; m) f) y1 ^直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
" ]: G4 I, H5 V米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制2 q4 z3 E* B& y6 { H6 |( a. z
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
7 C; P* v' R5 M6 x& d# A覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈, c* \: d9 q; ]4 P
光不正。6 j3 ?# G) H0 \$ z
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切% D8 d6 |( B7 ^7 a* i+ q/ h
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
' c2 P# ^" {+ y+ e- _9 D. m. f; v去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
: x$ R8 O4 H! t- @射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
' T- g9 \2 k. }6 {+ \" O/ d) X! Z使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的; A4 F) Z. X# [8 X; B
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形+ d8 x1 R; x0 O/ N, S
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼; M- @$ q1 u" E) I- T/ w& B; P
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
; O3 U$ j6 \" M! ]6 F使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
- T% p& f; s. ?则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生5 E j" G) J. `6 l
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
# A, `+ S$ \1 Y在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
5 r' X* ?4 | m7 w1 Q; b5 c! c% f手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜. r( Q: `. a) k0 h$ E* G
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角, ?- s0 s* c& v
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
/ W$ W& y4 ]7 u7 v7 ~" A+ e \; }昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另 J1 P ?5 L* E$ g- d
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
+ y& v1 d. U I: [0 f3 k: n5 ^又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
* T. x: J* o& e4 y* {3 t发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
3 A, Y/ [: g& O# z3 v+ |分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院- f/ Q- L$ K; v U" d6 I
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
1 f7 d5 m8 N: d- o+ D8 a之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切" B+ I+ [$ |. Q/ `8 w
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经$ \% X, h3 [: [4 _5 ^7 d7 ?7 R
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床! a! r: }2 ?7 t- P
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
( t- s3 [1 t* i( I同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手- V' ^$ J! M5 j/ G% Y9 F+ g* A: K
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法+ @8 M2 T! V6 _
做出完美的角膜瓣。
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在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基2 `7 ]7 v! ?. o. c" B
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装( {8 X2 U3 _) [' R! j
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
; \1 W& Y! Q2 X+ H# [# b! ]湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
0 S% p# b) e% i$ ]6 ^$ d& H/ r3 j5 }液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
/ n2 c7 h1 S( b( |8 V+ z, { W( W) r光能量与预先电脑计算好的有差距。' O: _) d, O, _4 a
9 A6 r4 s/ I% Z- r" }$ @ 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
4 x+ }6 Y& Z/ _/ r, h. B2 v0 L不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它! L, _4 R+ }0 }3 A/ C5 n5 ], Z
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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