对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

5 e) i7 H3 t( e3 i9 z　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
: t4 ~$ r& ?" K& ^: |9 k一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

* q8 j% v4 n- o8 s9 V　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
# U  I. O6 L: n' }( D" J的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？
) d" O3 H1 ]& e, S
　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
$ w+ ?2 U4 h3 F  l' r学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
3 {2 r4 L$ K( A+ H; w球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
3 p5 o5 J, l* `/ F; ~
/ k3 O7 m# @8 \　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
& p  H& y& A# G' Q人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
( x- y( U* P+ l# y% r3 J- O
+ Y3 f  z9 L  [; |0 k4 D6 Q　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
- m& s; r" g- u4 L6 U, T7 e+ `4 x部等部位的继发细菌感染。
% ^9 y# R$ e( `$ t4 M
　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
' Q, x, R$ S7 l' Q/ U1 n且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
0 Y  \, T' t: `# u& o3 r: |. k( \* h; g和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
2 h/ o$ h/ D! A$ b8 N" F3 h
　　普通感冒要不要用抗菌药？
! `& P- W/ f. Y, y9 H# x4 \" @
　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
* G: j" {- c8 w% U9 M) N
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
* [0 |4 S" U0 L( C' J$ }! H( r除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

$ h0 O8 I) ?3 I/ E" n　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
  \! ^& @, p) f0 Y) [5 K感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

- C" E  z( {; }3 h8 j　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
( Z) q6 {' Z/ E3 j% h7 @: @1 j人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
+ _4 ?0 Y7 p. u5 d6 k发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
! k5 I1 y' j6 k( O. @0 \  V病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
8 F3 H, F$ @0 F5 I$ n可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
% I" x+ V+ W1 P6 v6 w难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
% i& R6 y7 y7 d8 D" o' N$ @是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
, ?  i. z, i7 L' k" M" X& I
& y. C" H- n( ~1 j2 L4 G　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
; v$ q' I0 T+ i/ W6 ~# `炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
" ^" t/ o2 J( J4 s4 B& |2 W8 ?评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
9 ~: G  L5 g$ [7 q1 c) ?6 X6 w
6 t, k7 U! V, b2 Z1 ?; j* M　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
4 _8 D  o0 y# V不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
$ R& n* M8 V, \理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
  f4 \# ~& }( g, \% D尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
7 Z, k9 Q% ]' c1 e7 H& W8 p如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
1 W& C$ H8 _& P9 \入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
3 o4 H! x: s* g2 B! S& y4 o出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
, C2 S8 V# `) n! E# D6 W升，造成严重的公共卫生危机。

# g; g; y, c) e# |& U$ g& S: g  w　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
: q3 @2 I" S  k( I' ~' U; Q. V其行医资格。

, A( \5 N) w9 H. o; x) }1 V+ u& `1 e　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
+ z$ a, z% V; |) u7 b3 Y很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
, Y6 e# [+ U+ B* c- R韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
# V- M3 P% l2 e5 w- L& z; E细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
9 H7 B: S* w  m/ ~的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
) }: s: r$ f; J, m' ^& W林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
6 T  e2 D$ `& p  d9 M有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
5 w( k2 z0 ^9 D9 s利巴韦林（病毒唑）。
; g% Z3 n2 c7 c4 Q& e8 e0 H
　　关于循证医学

　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

  I4 A# E; w; R8 \　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
+ V. H6 i: m7 N# w; u, ^5 G问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
5 W- q" ?+ q0 A尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
( v9 E( z$ U6 W& Q: q爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
, n6 W" z/ p# j- w
　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
8 _! Z6 K. o9 q. C5 V0 a循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
, x; l7 `5 W% e* X, a+ B领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
. D  r# g% L+ V/ M) F8 y4 v题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
9 p  d+ [' L9 {. P科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
2 }# ^& y6 ]4 x
　　专业内外的互动
1 d) c8 g9 x' J8 n( r. k3 T& M
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

! w: M; c( k2 i; Z! c2 i! j　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
, W* c. U, [2 i4 F7 y! ahttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008