中医天天学（3）。经方和时方的区别

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冯学功

目前从事中医者几乎都是中医院校培养出来的。学校所教给我们的主要是以脏腑辨证为主，再加上气血津液辨证的疾病诊疗模式。所用处方主要是以宋元以后在经方基础上加减变化或自创的方子，也就是时方。以脏腑辨证为主，以时方治病，是目前绝大多数同行所遵循的，是目前中医界的主流，学校是这么教的，走出校门后也是这么做的。

2003年《医学与哲学》上有一篇文章，说中医教育没有培养出足够的高质量中医人才。文章作者曾于2000年对河南中医学院1999 届中医专业毕业生做过从事专业情况的调查，结果显示：从事医疗卫生工作者占40%；在中医类单位者占20%，在中医临床第一线又能主要运用中医技能诊治病人者只有极少数几个人，占2%。多么令人尴尬的一组数据。曾听朋友说起他们当年在中医学院时1个年级，2个班，100多人，10多年后聚会，干中医者已经是屈指可数了。
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为什么中医会出现这样的局面？那曾经的春天哪里去了？如何去寻找中医的春天？经过多年来的学习实践，我个人认为：循着经方之路，也许可以找回中医的春天。

我原本从事中医多年，感觉中医并没有给自己带来多少自信，更谈不上尊严了。在灾区应用经方的经历，让我彻底颠覆了这种看法，感觉把中医学好了，照样能解决大量问题，其中很多是西医没法解决的问题。所以我总结了四句话：经方给了我自信，经方给了我自尊，经方给了我幸福，经方给了我未来。我也由此认识到：每门行业都有它的核心技术，中医学的核心技术就是《伤寒论》，《伤寒论》的核心技术就是经方，只要掌握了经方，就是掌握了中医的核心技术，就能立于不败之地。
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我学用经方后收获了太多太多，我们这个团队（北京中医药学会仲景学说专业委员会）里边的专家大部分比较年轻，有的也就30岁，但已经是各个医院有名的经方专家了，有大量的患者群。我们经常出去交流开会，看到的是很多年轻的同志苦学中医多年，不能入门，自从踏上经方之路后，疗效大增，信心满满。由衷地感激经方，感激仲景。为什么有人看不上经方，认为以方证对应为特色的经方是小儿科？为什么有的却非常热爱经方，认为经方给他们带来了希望与未来？这冰火两重天的差异从何而来？要想回答这个问题，就需要对方证对应进行认真的研究，下面让我们看看方证对应是怎么一回事吧。

经方治病与辨证论治（以脏腑辨证为主，主要用时方治病，以下辨证论治均为此意）有什么不同？经方治病强调方剂与临床病证的对应关系，也就是方证对应。忽略辨证的过程，注重主证的识别，选方过程即是病证与方剂间的搜索匹配过程。譬如一把钥匙开一把锁，这里有四把锁，四把钥匙，到底用哪把钥匙开哪把锁，就需要辨别选择了。

方证对应的显著特征是诊治一体，药人一体，即诊即治。比如诊断为桂枝证，治疗就用桂枝汤，诊断出来了，治疗的方子也就随之而来，二者是一体的，诊断即是治疗。看到尊荣人，就可以用黄芪，可以说什么样的体质就用什么样的药，药人一体，密不可分。方证是方剂所对应的较为固定的症状体征，相对具有一定的客观性和确定性。辨证论治的结果是主观思辨的结论, 存在一证多义、一证多方特征，具有抽象性和不确定性。方证对应侧重于辨具体方剂所对应的方证，如麻黄汤证、大青龙汤证；辨证论治侧重于辨病机层次的证，如脾气虚、心阴虚等。方证对应以方证为治疗用药靶点。辨证论治以病机为治疗用药靶点。
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这些差异具体到临床上，就出现了这样的局面：请十个中医大夫治疗一个病人，如果这些大夫都是用脏腑辨证方法以时方治疗，那么十个大夫可能八、九个开的方子都不一样。如果组织这样的大夫会诊，就麻烦了，谁也不能说服谁，而且都认为自己有道理。如果是十个经方大夫看一个病人，局面就大不一样了，可能七、八个开的方子都差不多。
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经方大夫之间是可以交流讨论的，因为经方的方证是相对明确的，相对规范的。为什么有的所谓院士，所谓“打假斗士”认为中医不科学，要取消中医，因为在他们所受的教育里，客观化与标准化是一门科学成熟的标志，他们不了解科学的多元化，认为西方的标准就是唯一的科学的标准，在看到“一个病人，十个大夫，九个方子不同”的现象时认为中医不科学是很自然的。如果那些院士、斗士学过《伤寒论》，了解了经方，还会认为中医不科学吗？还敢对中医不敬吗？

4 K) g) v) V+ z& o3 `! R因为辨证论治难以掌握，看似明了却经常失控，所以出现了这样奇怪的现象：莘莘学子苦读数载，成绩良好，踌躇满志，走上临床后用所掌握的辨证论治的理论和方法，层层递进，环环相扣，可以开出看似不错的方子，但不一定有效。如果采用以方证对应为特色的经方治病，如果方证对应良好，则一定有效甚至效如桴鼓。
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临床上疾病是复杂的，特别是目前来找中医就诊的复杂病人多，好多是西医不愿治、治不了的病，在转了多个科室后，最后来看中医。

' _. @* u1 v6 F- f" d* Y" l在面对复杂疾病时，如果以经方治病，经常采用合方的方法。

什么是合方？就是指二个或二个以上的方子合起来用，以应对疾病的复杂性。如病人感冒了，开始流涕，可以用桂枝汤，几天后流涕减轻，又出现了口苦口干，则又出现少阳表现了，这时处方就应该用小柴胡汤合桂枝汤，也就是柴胡桂枝汤才能达到方证对应的目的。这个合方形式是仲景开创的应对疾病复杂性的特殊组方形式，简单有效并且规范。经方合方一定是按照方证对应的理念，有是证用是方，有是证用是药，决不随意合方用药。因为合方，所以经方专家也会经常开出一些相对药味较多的方子，一味强调经方药简价廉是不恰当的，这不是经方最根本的特征。从总体上看，即便合方后所用经方药味较多，但药味药费一般也比用时方偏少偏低。

时方治病是通过加减应对疾病的复杂性，其实中医界目前大处方等问题都是由于加减产生的，因为加减时医生对所用药物并不特别了解，也没有自己的经验，仅凭习惯或在校所学知识操作，这样针对性就差，更不用说那些把原方加减的几乎找不到了的所谓加减。那些打着加减的旗号开贵重药的现象就不是我们今天讨论的内容了。
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我们需要明确的是：经方治病路径一定是清楚明白的，为什么用这个方，必须有相应的依据，即便是合方也是如此。时方治病则在最后一环容易迷失方向，这最后一环是指处方用药。因为辨证后确定了治法，只是明确了大体的方向，但对应的方子却不只一个且方证并不太明确，要想开出一个与患者病情对应良好的方子并不容易。
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讲到这个地方，我们应该给仲景学说定个位。表面上来看，仲景学说的显著特色是方证对应，准确地说是讲的方证辨证，再上一个层次，那就是方证学。方证学是研究以方应证、方证间关系以及方证的本质、属性、内涵、外延等相关知识的一门学问。
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从理论上讲，毕竟经方形成的年代已经久远，至少也有1800年了。这么多年来，中医的方剂及药物肯定有了很大的发展，由此推测，经方的方和药应该有一定的局限性。但我所看到的是很多经方专家就是靠这看似简单的经方治愈了很多病证包括疑难杂病，取得了比后世的时方好的多的治疗效果。如果非要找经方的缺点，我想部分经方方证不太明确，到底经方的剂量多大合适，这些都是需要我们去完善和探索的地方。
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