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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者:张定兴
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1 L! j+ w7 _* z( {( I* R& l 今年十月间,美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署,国防部及国家眼
% g* c. n) A& W/ V6 Z. J5 v科学学院同时开始进行一项为期三年研究,调查准分子激光手术并发症及其安全
+ |2 ^6 t" r+ U5 K/ \9 s性。为何联邦政府,对一项眼科手术如此大费周章?自从1989年食物和药品管理
1 I0 Z; R& [0 n! I) N, j3 c# h署核准该项手术以来,现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术,产生20亿3 L3 u' e: p. N+ j
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术; r; P9 b! G/ a+ [$ {8 d
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗 d8 ~# V. {5 t5 j; h' P4 _
消费者,包括很多接受手术的人,则认为医生及业者有利益冲突的廉疑,他们的
; z( ]& T4 p" F% h) `1 b统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出,手术病发症
9 O8 `# I( \; S+ w2 g/ j `" g9 l高达百分之三十,而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责,很& p4 `/ e- @# }) h4 f& b* d* O& F
多手术医生的不实广告,过度渲染手术效果,隐瞒手术缺点,以致消费者未洞全) z6 r# T0 T0 T8 f* m1 \
豹,就茂然接受手术,手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼,到严重到
" f. M. b' E0 m. f由于眼力严重损毁,导致精神抑郁,靠药度日,甚至自杀。他们有的要求政府立
% r9 d. D- K+ e& M8 ^5 ~+ w例管制医生广告,有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。4 Q) F& p! ]1 Q
面对消费者不断的投诉,联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行 } v2 R" \! u: v. p; E4 F) a
公听会。在听证会上,与会者惊奇地听到,很多准分子激光手术中心,竟然都没
" p; D! R. t9 p有手术并发症的记录。六个月后,政府作出上述的决定。
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9 X& z. m; J* J! [* W% a# s 不管联邦三大机构的调查结果如何,很多眼科医生都知道,目前纠正屈光不
6 |2 w- a8 @" n8 v正的准分子激光手术,有设计瑕疵。眼科医生之中,不乏有屈光不正的人,他们
; G5 l/ @7 X2 x; ?2 H {对眼睛生理结构了如指掌,接受该手术的人数如凤毛麟角。
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准分子激光手术的程序,是先用角膜板层刀仪器,在眼睛角膜环切330度,9 m. a! J+ p0 J1 q2 A0 U( y
直径9毫米,深度150-180微米(1000微米=1毫米,人类中央角膜厚度平均550微
' W ~8 k w3 S" T& k7 `. U% l米),造出角膜瓣,然后把角膜瓣拨开,把角膜的中层基质暴露,再用电脑控制' @ I7 y7 f/ P' n. D# e8 }8 m
的脉冲激光,把部分电脑计算好的基质组织蒸发(把基质雕薄),最后把角膜瓣
1 _4 U4 r3 l2 i! l8 C* w覆盖回原位,手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率,从而克服屈- c* q+ C: q. l% m+ o
光不正。* P. @2 X! j/ j) K
$ M/ d2 z: b0 K- M8 O& U9 ` 由于眼睛表面的感觉神经,是从角膜周边向中间向心性地延伸,做角膜环切$ z6 J3 k. c8 V* w: X
时,会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态,那就是角膜
! p% u3 J: j8 ?! v5 ?4 m V去神经化。角膜去神经化后,角膜对外界的感觉不再正常,使正常泪液分泌的反 @, [4 C3 @7 N5 e6 |1 K2 @$ w- r
射机制中断,泪液分泌减少,就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少,
6 c4 w4 P0 r8 c* U4 ~( B5 N- o4 k使角膜变得不光滑,减低了投影的清晰度,即便是最完美的手术,术后看景物的
. f( L- Y5 m( f, T0 k% R8 @2 i清晰度,颜色对比度,都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说,用眼镜或隐形
- k% D' M9 Q2 C! F# O' g眼镜可以看到1.0的视力,而完美的手术后则只有0.95的视力;用眼镜或隐形眼
) t$ O7 f F K* q8 y1 H镜可以看到鲜艳的红色,完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼,! `+ \. Z! U6 P8 i0 ~1 [
使角膜上皮细胞早老早死,死去上皮细胞脱落,使角膜表面凹凸不平,产生不规5 L1 ^2 I! g+ i( i) S/ s
则散光,于是视力模糊,有鬼影,有幻圈影。角膜去神经化,也对角膜基质层生: O1 z3 _, L( I& P4 k) L; n1 s
化及机械稳定性发生影响,不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服3 j5 i# w+ _+ k- e! @" Y1 t5 y
在角膜的基质上,角膜伤口的牢固度,只及原来角膜的百分之二。临床上发现,) K; P- k( s' Z; k1 N" X" p
手术后十二年,角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼,就可以把角膜
' x, W# c( o0 ?" ^1 t瓣移位,于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
9 H0 h4 q( T% r7 Q- i膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙,于是又产生手术的另一个并发症,就是
! G, U; _& N2 M) M% b" [昼间视力变化,早上的视力比下午晚上视力要好,那是角膜时薄时厚的关系。另
+ D1 R) p% O/ L" ?; E! o' {外,去神经化得角膜不稳定,已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长,于是* a: C9 |* I Y7 H% g. y& [, @6 Z @) U
又出现了不同程度的屈光不正。可以说,角膜环切以致角膜去神经化,是手术并
' m: N9 b' A7 t( F& |! G发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗?一项临床观察指出,术后百
2 L$ I& A2 v r+ j8 g分之九十的神经消失,一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院5 Q1 `. F5 t7 R/ F! y
病理医生,把术后三年死去的病人角膜作切片,发现角膜神经长回去的不足百分
, m: p; ^1 b8 q之五十。更多的临床家相信,角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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0 N' P9 ~, C; L9 ] 在做角膜瓣的过程中,需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平,然后才进行切
; R9 L2 {% P/ Z& d% m$ k6 {割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂,但有人认为这样极度的高压,已经
. r$ m9 x Y5 U0 p6 p对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
! V1 |9 }0 j1 x+ }( |上已经观察到,术后者白内障比其他人发病早。临床家认为,每人的眼球大小不) y; `; s. ^8 Z3 K; V
同,医生每次手术用力,手法不可能相同,做出来的角膜瓣厚薄不均匀,影响手+ M8 b0 A) }, b! E' |2 X) ?: U
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器,但仍需要人手操纵,技术上无法
" d1 v2 G5 M6 _6 F5 c做出完美的角膜瓣。( ~. E y, d8 ?# E
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在用激光蒸发基质的过程中,临床家认为无法把电脑精确的计算好后,把基
$ e3 ^$ F2 ?; \8 S, y质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动,有些激光机声称有跟踪装
1 B" U/ Y: K0 y1 K2 G/ z* }置,但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题;其次,激光的能量强度受环境的. s7 ^/ H& d: U/ P% l5 A
湿度影响而变化,虽然手术室有湿度控制,但人的眼睛不断有泪液分泌,每人泪
5 M! q# n6 @. h+ @( T$ I. X" k6 S液分泌多寡已有不同,瞬间眼球周围的湿度无法控制,所以角膜实际接受到的激
6 W! Y5 i- C8 D! r5 @# S1 h光能量与预先电脑计算好的有差距。
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0 f+ z: h- J: x* J 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光$ Y7 K1 ^# I! y8 n2 F0 m# d
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理,技术上无法精确,它
6 N' w: O( J- T将逃不过被淘汰的厄运。
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