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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者：张定兴2 ^- P* L; I! f$ N' W
0 i! R0 h& J& g, v0 F4 _/ w 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
4 F& v- l& V3 }科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全! A0 q% c/ @2 S% \. u- o# V! V0 N
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理1 s' C6 _0 \) f1 F) P
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿- w& x0 u6 K$ D! [
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
& z: ]" |; G/ T W% l9 C0 d( i6 H并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
5 E4 q# I$ |+ K( I, O7 k- T消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的$ ~& g- {* w a
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
- B! s* g ]* z. K高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很* i% w' A- V/ q5 ^
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全# l7 `, n, B7 H) S% W; G
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到) T4 V/ \6 b' _3 v9 W8 Z
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
! h7 A3 E3 K3 t% R/ H" ~6 P例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
: y- d- r5 S; j) D" b! \面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行" `& W+ d$ z& B; _$ O( F, A. k
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
; I2 q: y5 b# F8 d6 }9 s Z1 b有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
5 C1 C: n# D& x- K) o正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们6 r& u: L( I9 ^+ J. @- H
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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& I( d! m4 Z6 P5 V* o( g 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，# r1 d0 w0 V, w. _
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微9 X& |5 B [5 W, g% f
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制, b; a. A, j$ |
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣( s* D7 H& J5 ?
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈$ \6 f9 ^: m% P2 y
光不正。* N) }- E% i8 V) h5 z# } Q( W
: d) {- e( o+ f% g7 ^6 e: z" p1 ] 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
0 Z* q: @: P+ w0 @- p时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜* i% m% T0 A0 g) H% N+ b
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
! _* F# B: [. r# ^3 Z- q射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，& p& i# J$ A6 I8 I
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的# n: G7 q- T5 z% I. g M: t
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
Y' ]% v7 x- X2 r4 d眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼1 F0 t, g8 f5 ]1 k4 Y- Y' e
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
' o( G1 u4 P! E% R& D; L* P* ^使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
- R0 V$ R/ o0 n4 w则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生0 q' }# E" U" O" m8 ?
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
/ Q3 K( t$ b5 f在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，, T$ X- h" h& c0 @! U% [! v3 m& n
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜2 M9 s3 v0 h% O; s+ q: L
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角, g7 G8 S u* ?3 h" h6 M
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
9 Z/ D* E1 q. f, s9 I+ c$ ~昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另, l- [! X% @! g% k- x3 t7 A7 K3 `
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
7 c6 B3 n7 P P" K r又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
& m8 A( Y0 D& f: }% d. ^发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
( s- C5 o3 I4 Y$ M+ S4 z分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院! y: Q8 v% z8 s5 X5 Q
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
0 c- z: {2 c$ G9 w4 }' r% s# ?之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。& t" V0 ]) X# {" e6 e( t* `2 o ]
' E% o+ c8 N+ r& J* j 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切) Q; g( q3 `1 N: x- ]2 X( Y
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经7 l$ H q. X; X$ [( \3 ?1 X
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
$ M' Z9 m& l+ n: d上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
* v2 ~: f7 b. X( u) y/ M同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手 T+ I* h6 M8 n5 M- i; e* N
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法* Z; D8 z5 J/ x4 h
做出完美的角膜瓣。
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在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基5 ^. Y& W4 _4 o9 E! g' N( u
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装5 ~1 Q; T/ G' {2 _
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
3 l7 X6 p, q% c1 Q湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪6 m" X! y6 a# X
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
9 X. l* e0 n6 |光能量与预先电脑计算好的有差距。
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光5 ~" r9 P$ u, K( J+ O1 t8 \
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它* m! _ d T- p% H
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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