对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang
3 j; O, O1 Y3 s, Q2 ^
) _3 L3 o! g# v: f　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
6 S# S3 M  J2 o5 |. a$ |7 O8 |. \一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
4 ~1 G5 Q. t& n$ R% K1 d以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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　　什么是感冒？

: v  E1 ^* d& u; q1 E% J　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
6 V8 x8 \% h7 E+ d  w学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
" w- s- e% T0 K& Q6 |$ d- G9 {2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
  }7 \4 M9 [' V3 i( Q0 f  F; Kby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
7 @/ H) U7 c0 k6 j. s" e5 u" Nrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
1 F5 t1 E9 `; \/ d; Y' Q+ Eimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
* K+ p- m3 l. ~$ Cof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
" A) [# ^  G6 O0 x8 G通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
, m2 l* y1 |7 p/ x: ~: v: y窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
1 i! y* L- E; @1 b' }; d毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
9 a, A/ r- S: Q3 i$ i0 {3 I球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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/ R" i9 Q: r* p' j　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
* h! R& _- H* A. m. p部等部位的继发细菌感染。
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1 Y+ K' A+ }4 u+ l1 ^% H9 ?, I# U9 w　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
1 ]) ~" m: a0 D; C. e6 @且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？

0 {0 W% B5 M8 v9 L/ J; C　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

; F3 Y3 B2 @6 G4 |　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
4 u5 d# U& b  T+ R0 C# \因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

- K$ R/ I" b/ n1 p8 ?　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
/ [6 c# \, J' P8 h' |几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
: Z8 E3 e& x# {. [! Q( h难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
9 ~' m7 L% x4 p) n但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
- V6 |! B2 e; X. k$ L6 Y常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
/ p, T4 h! R( }1 p! f% E间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

8 X0 t8 W# B3 z4 }# O4 t- H3 O　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
: F, ]0 J" \$ S" n+ {% C3 q人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
, ~7 m1 f. f1 ^- ]发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
( z, Y- {* v" r" e" @, R生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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2 n) o: v6 J* P( }4 a  R- F　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
  i, L- O5 \; ?: r: s  c- w应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

3 [) a2 ~8 A7 ?　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
4 z. j7 L( q3 f$ A- ]患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
7 F) v3 v, |) j/ V' W, x$ ^  E6 A. e' f不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
$ l* k$ f1 l6 F& G3 P不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
6 M" c8 C7 p# u$ G, ^' W德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
# I, }1 @. ^/ s( |# r5 T- @理直气壮拒绝此类不当要求。
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. \8 L2 O/ B0 \* P; |0 r　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
: d* {" m" R6 K' q( o* Q染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
( T. {+ c% X1 t# s" K" Y尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
+ e. t" m, M, L2 Q; `如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
( v) G8 n7 @0 W/ u良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
: W* @; {3 Y4 ^) D$ Y入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
+ I: I; P) B! g9 {出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
& y1 \; {& {2 s8 z  j- H5 _$ w韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
. x! F1 e5 v1 {+ @6 D; u- ?细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
+ Q; l# q/ q8 _8 l利巴韦林（病毒唑）。

; x" V2 \" c  s, U$ C! I　　关于循证医学

8 |' ?8 h- y& j　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
, f$ J/ V8 r3 ?, e" P3 L% \问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
. H5 e8 _9 x8 ?  v8 S! D5 m8 d尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
$ O; l/ [! t: J0 a5 F6 D/ Z菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
3 p1 r9 ?( r& M6 n& F& |思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
# h# z! X1 ?; m爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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" M# \1 M. ]; f; J( s) ]2 Q　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
3 ~$ N! d0 \; v' T2 w& D0 c领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
5 b( F: p* p+ R5 k0 Y4 q( B( P科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
& {0 H/ L8 b8 o+ h7 e的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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6 T. P* S! u, [9 C　　专业内外的互动
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- l  k; k( D7 t, T6 N# O4 s　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
7 k3 g; u7 a# J' ^技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
& k& S4 b, b/ M- T0 u/ i, F3 Y9 M) P批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

, @9 f* j! X. m7 c　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
1 f* c- E) e- Q人、害己。
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http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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