中医漫谈：六经辨证：少阳病

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2c. 六经辨证：少阳病

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: `/ G! Q. q4 f/ h9 x/ w如果病邪入侵更深，但是没有到达阳明层次，即里层，而是逗留在半表半里的层面，我们就说邪在少阳。这时候的病症就被称为少阳病。
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(1). 就伤寒论书中提示，诊断少阳病的要点是口苦咽干目眩。我们可以先將这个综合症说成是少阳I 型综合症，这是为了以后讨论其它少阳类型的方便。
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如果病人口中有苦味，咽喉干燥，头有些晕晕乎乎，我们就说他得了少阳病，或者说他的病是伤寒病中的少阳阶段。
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4 I# F7 Y7 a- X口苦：口中可以是典型的苦味，但是也可以是其它味道，比如说甜味，辣味，辛味，等等。如果仅仅拘泥于苦味而诊断少阳病，对伤寒论的理解就有些狭隘了。后世医生将甜味归为脾脏之疾；苦味为心之疾；辛味为肺之疾，和咸味为肾之疾，是受黄帝内经的影响。这里要提出的是，伤寒论对于疾病的病理生理的理解似乎并不完全遵循黄帝内经-我们同意这种观点。临床上，口中有异味，包括口中粘粘腻腻的不清爽的感觉，就当考虑少阳病，而不要过度强调是什么味。
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! X) @3 M: ]; E# b咽喉干燥：伤寒病在太阳阶段，没有口干或口渴。病在阳明，当为口渴。而病在少阳，为咽喉干。

目眩：目眩当指睁开眼睛或闭眼后有头旋，或头重脚轻的感觉，也可以是眼睛怕光的感觉，但不指由于体位变动而出现的这种平衡失常的感觉。如果是后者，或者由于颈椎病，或者属于血虚等，需要不同的治疗方法。阳明病也有眩晕，如阳明中风经证者，头眩；阳明伤寒经证者，进食后也会有头眩。这些都是头眩，其头眩和体位及睁眼闭眼关系都不太大。
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对于少阳 I 型的治疗主方是著名的小柴胡汤。

1 [- ^) `: C# W+ q! w4 o(2). 少阳 II 型综合征：少阳中风, 寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。   
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在伤寒中风病程中, 一旦出现上述任何一项, 如寒热往来, 或默默不欲饮食, 或心烦喜呕, 即可认为病已涉及少阳. 当考虑加用柴胡类药物治疗.

+ D; l% t9 W- \4 J. X这里的心烦喜呕指的是病人主动作出呕吐的动作来缓解不舒服。这和阳明病时病人进食就呕不一样。阳明病呕吐时病人不舒服，所以病人都不敢吃东西。

少阳病时病人没有食欲，也能吃，但吃了也没有什么特别的不舒服。而阳明病时病人一吃东西就不舒服（特别是阳明中寒证时是如此）。

6 p, v# ^0 z  T. L(3). 少阳 III 型综合症：如果病人听力下降，眼睛发红，胸满闷，心烦，也属于少阳，也以小柴胡汤为治疗主方。（原文是：少阳中风. 两耳无所闻，目赤，胸满而烦. 用小柴胡汤）  
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! K; |3 T" H8 D5 ]1 G听力下降：可以是真正的听力下降，也可以是耳内有堵塞感或痒感。
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( ~* H- o% t" s' T眼睛发红：眼睛发红可伴有或痒，或干，或胀，或少许流泪的感觉。  

(4). 少阳 IV型 综合征：少阳中风, 腹中急痛, 脉浮涩, 或沉弦, 先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。
) p: W. O5 X8 p  y少阳病特殊类型为：

1. 热入血室：
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6 N+ E$ ^4 J! Z+ U(1). 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七、八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。
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(2). 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

(3). 妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
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2. 少阳结胸证
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结胸证是由于邪气纠结与胸部所致。这是由于应用汗法后出汗过多邪陷胸部所致。（注意：汗出不畅会导致邪陷阳明经证）
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  N. B' c* {* x2 Q结胸者有气短，心烦，焦躁，上腹部硬而痛。需要用大陷胸汤治疗。
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. l) @' J! m$ }; {" m% A8 ?8 r结胸证者也会有从上腹部到下腹部的胀满痛 – 类似于阳明腑证。但结胸证者腹痛而拒按。也会数日不大便，口干舌燥而渴, 午后稍发热。本证也需要用大陷胸汤治疗。
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, x0 _5 G7 b. z  i2 c% O如果病人心下痛, 按之痛, 脉浮滑, 为小结胸证, 为邪陷少阳型. 用小陷胸汤治疗.  

伤寒病结胸证, 项强如柔痉状, 用大陷胸丸下之.
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$ w! H# m$ Z8 B8 `) v# i. {5 X3. 栀子豉汤证

; L6 n- L7 b/ |; n% C伤寒论中有栀子豉汤证，该症候散在于太阳病篇，阳明病篇和厥阴病篇中，但几乎都是作为误治后病情的诊断和治疗来介绍的。这种栀子豉汤证或出现在发汗吐下，或加烧针后。其基本特点是虚烦，心中烦闷苦恼。其病变位置在胸（其实在于胸膜腔）而不是肺脏，所以病人没有咳嗽咯痰等呼吸系统症状，反而是情感障碍性反应。而情感障碍反应是少阳病特点之一，因为太阳病，阳明病，太阴病，少阴病和厥阴病都没有这种无名之烦恼症状。在其它这些疾病中，如果病人烦，是由于有具体的病变导致疼痛等而烦。

) D' \4 |, e1 j9 q9 o# C+ G伤寒论中介绍栀子豉汤的篇幅如下：
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<<伤寒论; 太阳病中篇>>: “发汗吐下后, 虚烦不得眠, 若剧者, 必反复颠倒, 心中懊侬 (烦闷而苦), 栀子豉汤主之.”
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“发汗, 若下之而烦热, 胸中窒者, 栀子豉汤主之.”
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<<伤寒论; 阳明篇>>: “阳明病, 脉浮而紧, 咽燥口苦, 腹满而喘, 发热汗出, 不恶寒, 反恶热, 身重. 若发汗则躁, 心愦愦 (心思不平静之貌), 反谵语; 若加烧针, 必怵惕 (惶恐), 不得眠; 若下之, 则胃中空虚, 客气动膈, 心中懊侬, 舌上胎者, 栀子豉汤主之.”

“阳明病下之, 其外有热, 手中温, 不结胸, 心中懊侬, 饥而不能食, 但头汗出者, 栀子豉汤主之.”

( K/ V* s4 F8 w% |  C% j<<伤寒论; 厥阴篇>> : “下利后更烦, 按之心下濡 (软) 者, 为虚烦也, 宜栀子豉汤.”

注意事项和解释：

" S  P# B4 I' a% e(1). 少阳病也分为少阳中风和少阳伤寒两类。但是少阳中风类型远远多于少阳伤寒类型。似乎是中风者易患少阳病，而中寒者易得太阴病（见后）。
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(2). 中医教科书中每当提到应用小柴胡汤时，脉象必为弦脉。如果我们查仲景原文，前三个少阳证型中都没有特意点明诊断少阳病之脉象必须为弦脉。所以，如果我们按照中医教科书的理论，拘泥于诊断少阳病以及决定是否使用柴胡类方时必得弦脉才行，那么使用小柴胡汤的可能性就大大降低了。  

(3). 现在一般中医医生一看到病人一阵热一阵冷，所谓的寒热往来，就想到是小柴胡汤症，就会用小柴胡汤治疗。实际上在伤寒论中，还有其它证型也有类似的“寒热往来”。都需要和小柴胡汤鉴别。主要的有太阳病中的宜桂枝二麻黄一汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二越婢一汤等。另外还有更年期综合征时的寒热往来，也不是小柴胡汤的适应症。

, t3 F7 p* _& b5 J2 `3 P桂枝二麻黄一汤者发热恶寒脉洪大；桂枝麻黄各半汤者，发热恶寒，热多寒少，面有热色，身痒；桂枝二越婢一汤者发热恶寒，热多寒少，脉微弱者。而小柴胡汤寒热往来，但还有胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。  
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3 o6 k+ I% a; f6 {2 l: x(4). 现在我们看，太阳病，病位主要在体表背部 （后头部，项后部，背部，下肢后方，踝关节外侧等（膀胱部位特殊）；阳明病，病位主要在腹部之胃至大肠和直肠部位）；而少阳病，病位主要在眼，耳，口咽喉，膈肌和情感方面（子宫部位特殊）。似乎是太阳病病在体表，阳明病病在与外界相联通的“里”。比如说从胃，小肠，大肠，到结肠，都和外界通过口和肛门“相通”。而少阳病牵连的是这些入口处，如眼，耳，口，咽喉，以及与外界不通的腔体，如胸膜腔（诸陷胸证和栀子豉汤证）和腹膜腔（大柴胡汤证 – 以后讨论）。
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- w# P3 F4 m/ M9 S特殊的是鼻子和肺脏。外感导致和激发的过敏性鼻炎需要用小青龙汤或桂枝附子，或桂枝加附子汤治疗，属于太阳病范畴；而慢性鼻窦炎，肥厚型鼻炎之类需要葛根汤类方治疗，又属于阳明病范畴。但就伤寒论而言，怎么都和少阳无关。伤寒论中有关肺部疾病的诊断和治疗都在伤寒杂病论中讨论了，并没有特定提示其属于六经中的任何一经。
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我们倒不是说眼睛，耳朵，咽喉有病就先考虑少阳病，但如果这些部位的病变病程短，而且是先有感冒症状，后有这些部位的病变，那么先考虑少阳病，而且先用柴胡类方是没有大错的。
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(5). 伤寒论中，相对于太阳病和阳明病，少阳病的篇幅很短。但这绝不是说少阳病的证型很少，而是因为少阳病处于半表半里，病邪强则病深入而表现为更多阳明病证，机体抵抗力恢复或治疗得当，则病返回太阳病范围多一些。另外，特别是在太阳病阶段，治疗失误则病极易进一步到达少阳，病人出现烦，闷，恹恹，恶心，胀，寒热往来等表现。由此，我们將太阳病误治后的病症，除了明显归于阳明病的表现，都按照邪陷少阳病看待。  
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