对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
, ?% {" ~2 N4 G
. {/ c$ Y+ q- {  h) A　　Linchuang
8 X2 V; }0 k% f9 B- ?
9 X9 J* E1 s! s　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
; G$ P) V( q4 K3 v$ V  O# P! V规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
- Y1 c7 d5 ^% ?* q) ?' v
6 L" d0 H; X& H3 ~$ j- m; f' K' m　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
( o+ O& N0 l8 C- ?' |( `; v1 @的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？
$ _5 L# f; `) o. F5 i
2 M$ ~, K- w/ w0 L* a　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
" f- r: r& E$ c$ J% s# s学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
- M) n( F$ G: {* c( M, j2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
8 C- }) Z: A$ W# U: O5 v- {respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
: P0 w( E& n8 Z+ ?# H4 Iof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
! t" ]% A* i. k, ~# i% }4 A+ g的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
/ z6 Q9 C+ V- s+ i  e窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

1 Q  _- ]4 `, a' d- W9 J' ?　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
0 K9 r9 N7 K" J$ q
　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
3 j5 d# D  b4 P2 y+ ?上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
' Z7 W3 D4 }+ R# B  V3 W且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

/ l* @' P* J1 y% V2 _2 m　　普通感冒要不要用抗菌药？

0 m) N2 E! l) K　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
# ]2 d$ h5 w, V/ ~  L2 G
7 }3 H8 [% s) k2 T　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。
' V  b6 T2 p  h2 ^( }
+ Z+ n+ D8 k4 W( l4 d& U　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
0 F) @. K% _0 ]/ L3 H难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
8 L% U6 K3 ~4 b8 V1 A+ C0 R间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
" i; q; h' c# C0 I" T! P8 K展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
9 ]' B0 M: H6 U. h4 D/ D& x7 c7 v的病人进行病原学检测。
. x1 L+ c$ p; H
2 f2 U: c7 r! a" r) Y5 h1 t$ L+ e　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
4 y% t# a' @' m0 Z- M! y: u) W后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
! _2 }; m  F" |& h7 r+ y7 R动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
) \7 o( k, R/ n0 [, ^可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
% o* N* M' i3 s6 X( W生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

$ m8 j7 m7 M  p  ^　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
# W$ h% {1 m. p, j) n评，有时是把其他疾病误作了感冒。
$ r2 \% n2 x+ }2 B0 u1 l/ h2 }0 ]! N
/ f: y2 A, c/ G) k　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
7 \5 B8 h/ |& g- W" x+ k" B
　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
; r% Q) Y+ s# ?$ X% h
& v3 w; O5 i; r7 D　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
1 v: [; w" ^) e- |2 Z2 B+ ~患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
- w1 R- r. [  }* B不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
" U% {9 F) W% p" i理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
, l& m5 e- T% D+ G; E  o7 y7 S1 V尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
+ j. y0 T3 g8 |+ g如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
$ C& N  |1 R9 b! b入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
' V. b$ d% X" Y, ^& q3 D3 u3 P1 t
2 i. _& j' b# N1 O3 h, `7 t: B　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
# m& w0 z0 u3 |( X其行医资格。

3 r' b: N# V% u2 d7 n9 j　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
4 V: v3 ~+ @) B4 u* b( K. z: N利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
3 ?; Z# r( U1 A/ a很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
: J0 `2 O. ^9 l; [韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
, W8 Y3 ]& C0 Y( e+ b( H1 u的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
" E& I" }# S7 s4 a+ A有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
* J/ I; i2 p1 o8 @- Z& q
2 f4 D8 P! q/ U3 ?( \　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

" l7 i+ D8 k- y! k/ H　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
3 r" C" H! h2 q" Y, E" i- _) g8 d
　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
1 x, `1 s3 P, o) }为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
, L+ Y+ |0 f1 e6 d爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
/ Y7 ^7 ~: V3 C+ H  t
- |! c7 f% l5 K/ n3 X' e* N; \; W　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
* @4 j, ^0 t; I+ j) }1 o领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
7 }2 c: }0 D% y
　　专业内外的互动
' `! T- b2 M4 S9 a2 [, G  p: `
/ u% q8 k1 L" n8 C) H. @4 p　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
* N3 z' N5 d. r# h! k至奉为圭臬的作法。
2 s% P$ M. X: {- v: k, v
) T& ~( w8 {/ U3 _& Y+ C　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
; P5 I+ m' X6 T* n人、害己。
  a3 p6 P# x* G+ Q
(XYS20080418)
" i8 T" _5 P8 I- V. Ehttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008