经方众谈：（22）桂枝人参汤

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22. 桂枝人参汤
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7 ?6 X  A# [+ U5 w' y$ a6 ~- [0 ]7 e桂枝另切12克(4两)  甘草炙12克(4两)  白朮9克(3两)  人参9克(3两)  干姜9克(3两)  
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8 T3 q6 i' k$ H4 k& o6 D! l右五味, 以水九升, 先煮四味, 取五升；内桂, 更煮取三升, 去滓, 温服一升, 日再, 夜一服。
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! G8 G+ X5 ^  M) G' r* u【功效】温中解表蠲湿, 益气消痞。

) ^) g& s& f! Q# T5 K( l4 S8 H2 E【主治】太阳病, 外证未除而数下之, 遂协热而利, 利下不止, 心下痞鞕, 表里不解者。
: o1 N+ T; p, k- ]9 C: e6 \本方为表里同病, 表里俱寒之证而设, 治宜温里益气, 辛温解表。
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名家经验谈:
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此与葛根黄连汤同一误下而利不止之证也, 而寒热各别, 虚实对待, 可于此互参之。彼因实热而用清邪, 此因虚邪而从补正；彼得芩、连而喘汗安, 此得理中而痞硬解；彼得葛根以升下陷而利上, 此藉桂枝以解表邪而利亦止矣。(录自《长沙方歌括》)

治疗表里同病, 《伤寒论》中有先表后里法, 有急当救里法, 也有表里同治法。本证表证未解, 里证又起, 外有发热, 内有利下, 治以桂枝人参汤解外温里, 属表里同治法。
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9 F8 B9 L4 l8 L) U0 p从药物组成看, 桂枝人参汤即由理中汤加桂枝组成。理中汤治疗太阴虚寒, 加桂枝开太阳之表。也就是说, 桂枝人参汤治疗太阴、太阳合病。基于这一认识, 临床上我们可以把桂枝人参汤看作理中汤合桂枝汤的加减方。

" L, E( _3 D, n$ H5 p7 W7 Z' T- c在衣不蔽体、食不果腹、缺少医药的年代里, 虚寒之体又感风寒之证应当是较为常见的。理中汤合桂枝汤、理中汤合麻黄汤, 或理中汤加紫苏、理中汤加防风等等, 这类用方应当是较为常见的。
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' c' Z0 |0 t7 h: X而在当今暖衣、厚味、进补成风的年代里, 桂枝人参汤证较为少见。而与之相对的另外两首经方方证似乎较为多见：一是葛根黄芩黄连汤证, 一是厚朴七物汤证。

# x; P) o0 K4 J/ G6 G. o8 K7 b葛根黄芩黄连汤治疗表里皆热而下利者, 桂枝人参汤治疗表里皆寒而下利者, 临证可将二方对等看待。

: L5 _; E" g& z% s  u, }9 Z厚朴七物汤治疗里实腹满而发热者, 桂枝人参汤治疗里虚腹泻而发热者, 临证也可将二方对等看待。
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倘将桂枝看做温通阳气或温通血脉之用, 桂枝人参汤用于内伤病的治疗则既不需要有在表之太阳证, 也不需要有发热之见症。
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$ ~9 `0 o. G. E3 O: \% L名家经验谈:

6 h% i5 C7 h7 W亦有观点认为桂枝人参汤并非表里同治。

（1）协热而利, 该热并不表示表示表症的热；
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（2）“表里不解者” 这句, 熟识仲景笔法的, 便知道这是属于偏义复词, 如252 条和257 条的“无表里证”, 49 条的“须表里实”也是偏义复词, 重点表示有里证, 而表字已经失去其意义,  只是作陪衬作用, 即“里不解者”的意思。

6 Z! J' K! O% j  a0 K/ Q（3）单味桂枝不能解表, 解表需要桂枝, 枣, 姜, 草同在, 还有服药次数、药后避风盖被、喝热稀粥等方法的配合。
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（4）有表症有里证时, 先解表后解里是伤寒论治疗原则, 先解表, 后解痞症。没有表里同治的。急则治标, 在桂枝人参汤证下利不止的急重情况下, 仲景岂有表里同治之理?
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（5）桂枝人参汤中的桂枝用量是四两, 但按仲景的用药习惯, 用四两桂枝的方剂都不是解表剂, 如桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、甘草附子汤、桂枝附子汤等, 而一般解表剂的桂枝用量是三两,  如桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等等。可见仲景的用药习惯, 四两以上桂枝多用于温通心阳、平冲降逆、通阳散寒除湿等; 而解表用桂枝, 多在三两或以下。

4 m+ D7 x, i# l! g) l（6）在一般麻桂类发汗解表的方剂,其方后注均有“温覆微似汗”或“啜粥”等的子句,而桂枝人参汤却完全没有这样的说明,
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8 x1 `7 H9 V0 I  N  G' b（7）本方中桂枝后下的原因是温中, 而不是解表。所用的桂枝应该是肉桂, 也不是桂枝。因为张仲景时代的桂枝跟肉桂还没有严格区分开来, 当时只是统称“桂”, 因此《伤寒论》中的桂枝, 可能是指桂枝, 也可能是指肉桂,又或是介于两者中间的东西。笔者认为桂枝后下较好的解释是: 桂枝人参汤所用的桂枝, 就是肉桂。现代使用肉桂, 因为肉桂芳香, 一般也是后下, 这样肉桂配伍理中汤便起到协同的作用, 专一温里攻痞止利。

' O( A* F; X/ C% E( [/ b（8）桂枝人参汤是理中汤的加减法而来的。桂枝人参汤证, 应该有气上冲的表现, 原因是因为“外证未除, 而数下之”, 因而损伤脾肾之阳, 引动气上逆冲。

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& ^6 _$ s( P' W9 ~, ~7 v% k+ A寒证腹痛，上焦痛用砂仁半夏理中汤；脐周围痛用理中汤；下焦痛用金匮肾气丸加炒小茴香。P65
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