一路走来（16）：读 <<经方传真>>

Acup2

16。读 <<经方传真>>
, I% Y  I0 y; D4 O. _, H2 B
梁宁讲完这些话，交给李燕宁一个笔记本，告诉她说: “这是我学习伤寒论的笔记，你可以看一下。伤寒论并不好学。如果单就伤寒论这本书学伤寒论，很多问题看不懂。这是我学了伤寒论，并且读过其它伤寒论大家的书籍文章后作的总结，应该对你有帮助。”

* L+ v6 h* z& K! m! L0 V) L# Q/ w; w梁宁自己很庆幸自己学伤寒论的过程。从读刘力红的 <<思考中医>> 开始知道中医到底是怎么回事，中医该怎么学，从那里学。从这本书，梁宁建立起了对中医的真正的信心。然后，他学了伤寒论。这伤寒论本身真不是那么好理解的。他也只是先大概读了读书，知道书里面讲什么，然后他在网上找到了胡希恕先生的 <<经方传真>>。胡先生将每个方剂在伤寒论里面的应用方证都归纳到一起，使人更容易理解每个方剂的使用范围，比如说五苓散：

, I# u( L) e9 R2 z6 o& D5 {6 w
5 l6 [6 t8 f) I6 ]2 q7 }------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  f4 s6 d/ R& ^) J" F6 a1 r+ |0 v五苓散方

【方剂组成】猪苓9克，泽泻15克，白术9克，茯苓9克，桂枝6克

6 @" L' X2 `( g2 Z0 g7 e" ?【用法】以上五味为细末，白饮和服3克，多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可，但水逆证仍以散服佳。

【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药，合以解外降冲气的桂枝，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。

【仲景对本方证的论述】
- u! R; r! c2 y8 g, B; ^2 W( T《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。
* t' F; B2 d, e* \7 K
6 C2 ]0 |4 ~/ ]' P) _6 P注解：太阳病，依法当发汗，但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出，津液大量亡失，胃中水分被夺而干燥，故其人烦躁不得眠。欲得饮水者，则少少与饮之，令胃气和即愈。
若发汗后而脉浮，小便不利、微热、消渴者，此为里有停饮误施发汗，而表仍不得解的为证，则宜五苓散主之。

* \' H  o! a, x2 P& {4 u% j4 A按：里有水饮，虽发汗则表不解，前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之，可互参。小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，组织缺乏水的营养，故渴欲饮水，虽饮亦只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便，水液代谢恢复正常，则消渴自已，而表亦自解。

% ?( [4 _+ a% s' ?5 \3 a# }《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。
9 [0 s$ {8 O3 z4 {4 w$ `: a; C注解：发汗后而脉浮数，为病仍在外。表热未解故烦；水停不化故渴，宜五苓散主之。

按：此亦应有小便不利证，未明言亦省文也。
3 }) e9 R3 j/ G) P
《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

+ Z8 B2 G+ n! @8 d! l* o注解：见茯苓甘草汤方。
+ f* x$ M- G5 O/ l7 R# \4 }  K0 W
《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
  G# E, G; k" a4 s$ R
注解：中风发热，即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦，谓病已六七日，虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证，谓既有发热而烦的表证，同时并有以下所述水逆的里证，水停不化，故渴欲饮水。水伴冲气以上逆，故水入则吐，此名为水逆，宜以五苓散主之。

$ k$ c, J: ^( b& [) J2 J9 x; s7 l《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水□之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。
+ o( @3 z2 ^9 |1 R( C  F, }0 M  l
注解：见文蛤汤方。
" I& ~0 T6 t5 V5 q9 }5 a; Q
《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
' V; N, N: r, P7 O$ \+ u) C* l0 y" M
8 w4 s2 j  Z9 F7 W6 L: I( k注解：太阳病，每以误下，使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后，水伴冲气逆迫于心下，而心下痞者，其人渴而口燥烦、小便不利，即水停不行之证，此与泻心汤证显异，故与泻心汤则痞不解，宜以五苓散主之。

6 c' C% t! I" S& q! j  g6 I# }( ^0 o《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

9 H8 a/ k8 Z% M$ G$ P注解：太阳病，脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒，为中风证未传少阳，故不呕。其所以心下痞者，当由于医者误下所致，言外宜先以桂枝汤以解外，外解已，再与泻心汤以攻痞，此为第一段。
- p: L, s9 _* [0 {! [
若上证未经误下，并其人己不复恶寒而渴者，此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者，大便必硬，故心下痞，但此属津液竭于里的脾约证，即不大便十日亦无所苦，如其人渴欲饮水，则可以少少与之法救之，此为第二段。
0 s  V1 y6 _5 |  E- ?
若上证未经误下，并亦未转阳明，病人不恶寒而渴者，此心下痞正是水逆心下的五苓散证，则宜五苓散治之，此为第三段。
6 `) M2 i+ R; ?3 D2 I3 H* T5 I! {
  ?# r; P3 C' `& i' e《伤寒论》第386条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
# R* K- X7 K' m
, Z) Z; b5 j9 w4 H6 I7 b2 \注解：霍乱初作，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水，为有热，宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水，为里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸主之。
按：霍乱上吐下利，耗人精气至烈，虽有表证，亦不可发汗，只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”故不用五苓散者，是因里多寒，须理中汤先救其里。
9 |6 y, B! u4 I+ H
《金匮要略痰饮咳嗽病》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。

0 _" O4 \. x4 T, M注解：脐下悸为水动自下；吐涎沫为水泛于上，故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者，皆水饮为患，故以五苓散主之。
' b; t4 b: |0 S9 [/ |2 ~7 \8 T% i
按：注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之意，但屡依本条所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫，每脐下一跳动则犯病，服五苓散（汤剂）六剂而愈。
: G. i9 g: J( {. T, R
, r  p, v$ A) K! j【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。

【验案】李某，男性，47岁，住院病历号17020，会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多，因无不适，未曾检查治疗，近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白（土），红血球15─20，白血球3─5。血沉61毫米／小时。尿酚红排泄试验：一杯3％、二杯5％、三杯5％、四杯7％。静脉肾盂造影：左肾扩大，右肾未显影。临床诊断：双肾肿瘤？肾结核？因尚等待手术要求服中药一试。依证所见：左腹胀痛，头晕心悸、汗出恶风，口渴思饮。饮后渴仍不止，而心下水响，尿频涩痛，苔白，脉浮数，心率100次／分。此属表虚心下停饮之证，与五苓散加减两解表里；
9 f2 j+ m  c/ W9 @% e9 G( a
$ Y/ H2 B9 V8 e猪苓10克，泽泻15克，苍术10克，茯苓12克，桂枝10克，滑石30克，阿胶10克（烊化），生大黄3克，生薏苡仁30克

结果：上药服二剂后，小便增多，尿中排出绿豆大结石。三剂服完后，连续四五天排出细砂样结石，腹部肿物消逝于无形，其他症状也全消失。追访五年未见复发。

- L  ^: Y; `  x; p+ H可见，胡先生不仅将每个方剂在伤寒论里面出现的段落归纳在一起，还将其出现在伤寒杂病论中的临床使用指证也归纳在一起，还包括哪些出现在伤寒杂病论里面 (金匮要略)，而没有出现在伤寒论中的方剂也都归纳出来， 使人知道在伤寒论里面用到的药方，在伤寒杂病论中是用于临床哪些杂病状态的。这进一步扩展了对应伤寒论方剂使用范围的认识。比如说，苓桂术甘汤方，胡先生是如此总结的:
( f4 R9 P. O" P* x- J" E! ?0 B
苓桂术甘汤方

【方剂组成】茯苓12克，桂枝9克，白术9克，炙甘草6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
  G* _0 F$ t! G1 w8 U6 g+ y
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。

按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。

《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
2 j7 P+ X0 L# A, ]; \. b3 G
; @2 M9 w4 i% M* b6 ~注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。
: ]! J$ V* j" I  T
按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。

# J+ K* t6 ], W2 \& n* @《金匮要略痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
* `0 ^& M  Z. p/ X2 g; m注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。

按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。

《金匮要略痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
+ J! {5 Y3 k7 q# J# u' x. u
3 e6 d0 I* a! ~6 T( M0 e注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
7 i" G- E( s. R7 k+ L" M+ q
2 l1 g: ]6 p- Z8 N" l% u" D【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某，女性，19岁，1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，予苓桂术甘汤：
' g( i. X/ ~4 f4 U. T桂枝10克，茯苓18克，苍术10克，炙甘草6克
结果：上药连服八剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克，茯苓24克，又服六剂痊愈。
* d3 h5 L0 Q# P1 X$ t------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
: S/ X4 G* \( m7 k/ [3 _$ [! \
以上可见，胡先生对摘录的每个条文都作了解释注解，并归纳出了使用这些方剂的主证，说明在哪些临床情况下用这些方剂。 比如说五苓散的主证是 “表虚证兼见心下停饮、小便不利者”，而苓桂术甘汤的主证是 “头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者”。多数方剂后都附有临床验案，进一步说明临床应用方法。

# M9 U, |1 M! O3 ^5 a- _. i然后，胡先生将这些繁杂的方剂整理成几大类，如桂枝汤类方，茯苓类方，麻黄类方，葛根类方，大黄类方，石膏类方，附子类方，柴胡类方，半夏类方，黄芩黄连类方，栀子类方，甘草类方，等等。伤寒论的几个主要药物类别呼之欲出。
2 T% d1 {$ t! V2 ]( U
这本书，梁宁曾经反复读过许多遍。每次读后都有不同的感受 (读伤寒论时也是这样)。
  [8 m, M4 ~0 B- F0 ~. L

fulin

winnerlosers