中医漫谈 2b. 六经辩证 - 阳明病

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2b. 六经辨证- 阳明病

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如果邪气强，或机体抵抗力弱，或邪气在太阳经时治疗不当等，邪气可进一步入侵阳明层次，形成阳明病。

阳明病的初期为阳明经证。因入侵邪气的性质而分为阳明中寒和阳明中风两个亚型。阳明病的高潮期为阳明腑证。阳明腑证也有阳明中寒和阳明中风之分。
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阳明中寒和阳明中风者，都有发热汗出，不恶寒，反恶热，口渴，脉洪大。整个人体都像一团火。病人已经没有丝毫的恶寒感。这种情况多见于急性感染性疾病，如急性大叶性肺炎，病毒性脑膜炎，急性阑尾炎，等等。如果病人有以上这些临床表现，我们就可以诊断他得了阳明病。

- l: x" _2 l/ i) M  s/ A阳明中寒和阳明中风的区别是：阳明中寒者食欲下降，而阳明中风者食欲不受影响。
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, g" _9 b6 O. }; Y/ a) L, Z: t阳明中寒者也会有多汗，然而，如果病人不出汗，就会有尿频，并且有皮下虫行感。这种病人会有咳嗽，恶心，手脚冰凉，以及强烈头痛。如果病人没有咳嗽，恶心，手脚冰冷，就不会有头痛。

阳明中寒由太阳伤寒发展而来，由于发汗不彻底所致。  

" D' @) S) D9 I# X. f( Q  w4 f阳明中风者没有食欲改变，但会有头眩。如果有咳嗽，就必然会有咽痛。如果没有咳嗽，就不会有咽痛。
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# H: b3 _- P/ c7 C阳明中寒腑证者不能食。一吃东西就觉得腹胀，头眩，微烦，手足出汗，小便不利及腹泻。
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# r& R- ^2 L( R6 i- u. g; L& @阳明中风腑证者全腹胀满，大便困难或多日无大便。这种情况可见于急性肠梗阻，多种急性疾病高热期等。
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对于治疗，阳明中寒经证者如果汗出者主要用桂枝附子类方；无汗而有尿频，用小青龙汤或小青龙汤加石膏；食后恶心者用吴茱萸汤。阳明中寒腑证者，用四逆汤。
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阳明中风经证者，用葛根汤或白虎汤；如果口极渴而饮水多者用白虎加人参汤。如果高热，大汗，用大承气汤。如果病人心烦，用调味承气汤。

阳明中风腑证者用承气汤。承气汤有大承气汤，小承气汤和调味承气汤之分，这里暂不作介绍。

) r2 r4 l& y; I6 f小青龙汤中含有麻黄，四逆汤中有附子，白虎汤中有石膏，而承气汤中有大黄。这几种草药对于经方派来说是常用的，而对于学院派医生来说是很少用，也不怎么敢用的。
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5 J9 }8 k* ?* C: v6 m阳明病的几种特殊类型：
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7 t! G1 T/ ~7 M& Z) m* [(1). 阳明蓄血证
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8 @6 _  Q* [2 L阳明蓄血证，喜忘者，大便黑而硬，大便反易，宜抵当汤下之。

4 p: h, W  }/ b" E& M5 F5 K(2). 阳明黄疸证

  b& O4 Z- n. s病人皮肤眼睛发黄。阳明黄疸分为寒湿型和湿热型。寒湿型黄疸需要用大黄附子汤治疗，而湿热型黄疸需要选用麻黄连翘赤小豆汤，茵陈蒿汤，或栀子柏皮汤治疗, 取决于湿和热，孰轻孰重。
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, P' Z$ V, o1 F9 a* A) V注意事项及说明：
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) N# g8 Q8 |6 Y(1). 病至阳明，病人已经没有恶寒，却有发热汗出，胸胀满及/或胸痛，腹胀及/或腹痛，但都有大便难。食欲降低，或食后症状加重者多为阳明中寒证，而食欲没有改变，或进食不加重症状者多为阳明中风。中寒者用热药，如麻黄，附子，吴茱萸类热性药物驱寒。中风者用石膏清热或大黄泻热。
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3 M+ S, i( G* D# A& I4 n5 R(2). 对于阳明中寒的诊断，伤寒论中散在介绍。对于其治疗方案没有明示。这里介绍的主治方剂来自于其它中医大师的经验，仅供参考。一直以来，对于阳明病的诊断和治疗都局限在阳明中风经证和腑证。但临床上阳明中寒表现的病人很多，有必要在此强调一下。
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(3). 西方人中身热，恶热，喜冷饮冰饮的人很多。临床上我们常用白虎汤，白虎加人参汤，或竹叶石膏汤治疗。如果病人身热恶热但喜欢热饮且易疲乏者，我们也用补中益气汤治疗。如果辩证得当，治疗效果很好。这些治疗能改善体质。

/ u; n' U3 T  A% Q(4). 阳明病诊断要点之一是大便难。这里强调的是大便困难而不是数日不大便。如果数日不大便，但是大便时大便仍然通畅，就不算大便难，也不作为便秘对待。但是如果每天大便一次，大便难下，也当作为便秘对待。这个概念和西医是不同的。
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(5). 伤寒论书关于阳明病有太阳阳明，正阳阳明和少阳阳明之分。正阳阳明即为上面所介绍的阳明中风腑证。争议较多的是太阳阳明和少阳阳明。特别是太阳阳明。书中说太阳阳明者为脾约证。当用麻子仁丸治疗。脾约者，小便数，大便硬。但是这种证的本质为何？众说纷纭。有认为脾约为脾虚脾弱脾阴不足而脾弱不能为胃行其津液，故大便硬。问题是，脾弱当为大便溏泻而非大便硬。
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( s& v2 [9 ]( x# v$ O我们认为太阳阳明为病邪从太阳传至阳明导致的阳明病，少阳阳明为阳明证从少阳病发展而来。太阳阳明的脾约之本质当为湿热郁脾，浊阴不降而大便硬，多余湿气偏走膀胱而小便频。这从麻子仁丸的组成可以看出：麻子仁润肠滋燥通利大便，大黄清热化湿、通腑降浊，芍药和营益阴、缓和里急；杏仁宣通肺气、润肠降浊，枳朴泄热去实、调畅气机；使以蜂蜜为丸，缓图其功。总之具有清湿热、畅气机、调二便之功。
: J4 F: j! @" f# t" p/ d麻子仁丸以治实祛邪为主，并非治疗虚证之方。这也许是临床上用麻子仁丸常失败的原因：麻子仁丸被用于虚证便秘，如肾阴虚便秘，或气虚便秘了。

而少阳阳明者，为发汗利小便之后，胃中燥烦实，而大便难。仲景先生未给出药方。我们觉得当用大柴胡汤。

这里，太阳阳明之脾约证和少阳阳明之大便难都可以看作是阳明腑病的亚型。

(6). 伤寒论原文对于阳明病描述得相当复杂。我们这里仅作初步归纳和介绍。进一步的学习和理解需要在此之后再读原文或参照伤寒大家的解释才能慢慢理解。在这里读者仅需要记住阳明阶段有中寒和中风之别，和阳明经证和腑证的区别就可以了。
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