对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

" E' e- Z1 l7 Q7 n7 D0 Q　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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' d1 [5 Z( F! x. }　　什么是感冒？
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　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
  n$ F, b) r. U& w, z( y' M9 Cby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
% m; E* F" f2 Q! y2 Uimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
4 `9 h2 i* ~! s) f+ Nof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
+ m1 s2 P5 T- u2 A, }- }( k! Z的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
+ X. V# {! t- t窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
" F% B& x3 E0 q  L# q2 d7 z毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
: E9 {+ _# s" Z1 K/ z: S6 d% P球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

8 i# L& z* O  Z: B3 j5 ]　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

: C1 Z9 s4 P: a$ w　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
4 e8 n! C+ D5 |3 ~, m/ J! K! }上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。
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　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
& \& ^5 p9 q7 u+ A; m* ]6 I和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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7 |. y( a# y3 D' C3 H) B　　普通感冒要不要用抗菌药？
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2 g7 c2 L5 \, x* _' H4 I- c. B　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

+ s& Q+ j1 H$ i  o& N, R　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
# v& c4 D" \# @7 H1 W因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
7 Q9 u. ]& K! W( d7 w+ e1 a$ @' S容忽视。
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6 s, p8 W# U3 s. q/ [　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
0 i, {; S8 ]; I1 X几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
0 J, y- K$ c0 p& ]3 I( L难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
: t+ ~) j' W4 B# B0 X2 h, R# E“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
. |1 d! t8 c" {, V  e3 C感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
: H. ^$ I' S# y常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
% L0 M8 A7 k% ~. ]人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
: I( d7 A( s" ?, Z* r; H* z后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
1 [$ a& V3 [, q% {$ Z, `7 m发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
9 g+ ?+ X0 T+ j/ A动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
9 d/ V2 L: h0 `- P: o8 _% V难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
4 B& ^7 v/ o0 Z: ]3 v7 Z7 G是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
* f" o* C3 n: R/ h* w炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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, R/ ^- M3 M1 v　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

- q' @- z) O5 s! W; F: f2 d　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
  c, ?8 V" p. M# y  J$ S( a
2 x  G5 v9 s+ \8 L6 N  b' u　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
7 W6 A1 N* v( l6 \9 U/ F9 D3 f不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
5 @8 ^3 c0 Y: c1 R1 w德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。

2 g$ N' i% h# c6 v5 ?　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
8 s: ~$ [% X1 g* u% _9 O染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
( R5 Z7 ]: G0 G1 ]2 y5 m尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
4 Z0 z4 W6 G+ e; n2 n- `良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
3 H2 b' [$ p9 v入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
- K$ p9 N1 k# L' C$ _! e出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
0 E! G. A6 m) W( e5 J采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
/ r5 G/ o) X! v# h升，造成严重的公共卫生危机。
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　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
; ?0 g) {: h) m" R- f( B9 \1 w其行医资格。

9 Q& E; _' z8 o* Q　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
3 {- s7 U! v4 w! ]; {- T( X呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
. }: r/ A; r  h3 G. Z3 D# B4 R7 ?韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
# b. ^3 }# L$ B  k9 ~0 K细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
8 Q' T! H% S6 Q' w! F2 E的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
" F4 [2 b# j# P. e2 C" ^林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
" n; O- q% `  Q3 P$ l( l- M! e/ b利巴韦林（病毒唑）。
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　　关于循证医学
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- \+ |6 i! G  k) ]7 F　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
# E* V+ ?3 i. j菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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0 t, C0 r+ d- p& s' `. b　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
0 c5 L! o. h5 R6 `: r! ?( ?为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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! |* r! @9 m& J2 [! L4 X* ~　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
- H: _/ ?# \1 I, q领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
2 ^; `) t& [( f! p- S题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
  D: y+ F: D2 O( o; @的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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+ ?/ Y2 y4 c  o6 L& U　　专业内外的互动
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5 J4 s' j% ~& A　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
+ [5 V% O- `1 i5 ?技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。
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　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
7 ~  b) d; F! {自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008